Πέμπτη 26 Μαρτίου 2015

Δυστύχημα #2









Όταν συμβαίνει ένα αεροπορικό ατύχημα είναι πάντοτε αποτέλεσμα τριών, τεσσάρων ή περισσότερων παραγόντων που εντελώς τυχαία συμβαίνουν μαζί ή επακόλουθα...

Τώρα μαθαίνουμε από τους Τάιμς της Νέας Υόρκης ότι στην πτήση της Τζέρμανγουίνγκς που έπεσε σε μία χαράδρα των Άλπεων στις 24 Μαρτίου, ένας από τους δύο πιλότους είχε κλειδωθεί έξω από το πιλοτήριο.

Αυτό από μόνο του δεν θα ήταν δυνατόν να προκαλέσει ατύχημα. Συμβαίνει άλλωστε! Πρόσφατα, στις 29 Ιανουαρίου 2015, ο κυβερνήτης της πτήσης Ντέλτα 1651 από Μινεάπολη στο Λας Βέγκας κλειδώθηκε έξω από το πιλοτήριό του και το αεροπλάνο το προσγείωσε μόνος του ο συγκυβερνήτης χωρίς το παραμικρό πρόβλημα, σαν ρουτίνα. Άλλωστε στις Αμερικανικές εταιρείες αερογραμμών, ο κυβερνήτης και ο συγκυβερνήτης είναι ισάξιοι σε ικανότητα και μάλιστα εναλλάσσουν το ποιός πετάει το αεροπλάνο πτήση-μετά-από-πτήση, μια και στις γραμμές εσωτερικού μπορεί να πετάν με το ίδιο αεροπλάνο και πλήρωμα μέχρι και 4-5 ή 6 πτήσεις την ημέρα.

Αερογραμμές Ευρωπαϊκές και πολύ περισσότερο οι αερογραμμές της Ασίας έχουν, λόγω κουλτούρας και νοοτροπίας περισσότερο διαχωρισμό μεταξύ κυβερνήτη και συγκυβερνήτη. 


Τι μπορεί να συνέβη στην πτήση της Τζέρμανγουίνγκς, αν πράγματι κλειδώθηκε ένας από τους δύο πιλότους απ' έξω και ποιοι τυχαίοι παράγοντες συνέκλιναν για να γίνει το ατύχημα;

Το αεροπλάνο έφτασε στο προκαθορισμένο ύψος πτήσης των 11.580 μέτρων αλλά έμεινε εκεί μόνο για 6-7 λεπτά πριν αρχίσει να χάνει ύψος.

Είναι πολύ πιθανό και λογικό ο ένας από τους δύο πιλότους να περίμενε να φτάσουν στο ύψος κανονικής πορείας για να πάει στην τουαλέτα.

Φεύγοντας από το πιλοτήριο ο ένας πιλότος, έπρεπε ένα μέλος του πληρώματος καμπίνας να μπει στο πιλοτήριο μέχρι να επιστρέψει ο πιλότος, για να είναι πάντα δύο άτομα μέσα στο πιλοτήριο. Αυτό αλλού είναι νόμος, αλλού κανονισμός, και αλλού απλή πρακτική παράδοσης. Δεν έχει διευκρινισθεί ακόμα το αν για την Λουφτχάνσα και την Τζέρμανγουίνγκς είναι νόμος, κανονισμός ή παράδοση, ή αν δεν το ακολουθούν. Πάντως στην συγκεκριμένη περίπτωση η πόρτα του πιλοτηρίου έκλεισε με ένα μόνο άτομο, τον ένα από τους δύο πιλότους, μέσα στο πιλοτήριο μόνο του. Πρώτος παράγοντας.

Η χρόνοι που γνωρίζουμε σαν γεγονός από τα ραντάρ που παρακολουθούσαν την πτήση, επιβάλλουν την υπόθεση ότι ο πιλότος δεν θα είχε προλάβει να πάει τουαλέτα και να γυρίσει πριν αρχίσει το αεροπλάνο να χάνει ύψος. Άρα, ότι συνέβη, συνέβη πριν επιστρέψει προς το πιλοτήριο ο δεύτερος πιλότος.

Όταν ο πιλότος ετοιμαζόταν να επιστρέψει, ένοιωσε το αεροπλάνο να χάνει ύψος. Χτύπησε την πόρτα να του ανοίξει ο πιλότος που ήταν μέσα αλλά δεν πήρε απάντηση. Επί 6-7 λεπτά χτυπούσε και προσπαθούσε να σπάσει την πόρτα χωρίς να τα καταφέρει, μέχρι που το αεροπλάνο συνετρίβη στο βουνό.

Τι συνέβη μέσα στο πιλοτήριο; Μόνο δύο εκδοχές υπάρχουν: Ή ο πιλότος που ήταν μόνος του έπαθε κάποιο ιατρικό περιστατικό ένα ή δύο λεπτά αφού πήγε στην τουαλέτα ο άλλος πιλότος, όπως συγκοπή καρδιάς, και έμεινε λιπόθυμος ή νεκρός, ή, αποφάσισε να αυτοκτονήσει παίρνοντας μαζί του 149 ανθρώπους. Μεταξύ των δύο πιθανοτήτων, η ιατρική έκτακτη ανάγκη είναι κατά πάρα πολύ περισσότερο πιθανή από το να κάνει τέτοιο έγκλημα επί τούτου ένας βετεράνος και υγιής Γερμανός πιλότος. Την πιθανότητα αυτοκτονίας δεν την θεωρώ πιθανή στη συγκεκριμένη περίπτωση.

Γράφει το Εθνος ότι "οι Γάλλοι ειδικοί εκτιμούν ότι μόνο δύο λόγοι μπορούν να συντρέχουν με δεδομένο ότι ο συγκυβερνήτης έμεινε μόνος του στο πιλοτήριο: ή ήθελε να αυτοκτονήσει ή ένιωσε ξαφνική αδιαθεσία. Ωστόσο προσθέτουν ότι το ενδεχόμενο ασθένειας είναι σχεδόν απίθανο καθώς οι προσεκτικές και συνειδητές κινήσεις που απαιτούνται για να αρχίσει η πορεία καθόδου επί 11 λεπτά του Airbus δεν θα μπορούσαν να γίνουν από έναν άνθρωπο που παρουσίασε ξαφνικό πρόβλημα υγείας". Αυτό δεν είναι απαραίτητα έτσι γιατί καθώς έχανε τις αισθήσεις του ο πιλότος θα είχε προλάβει να αρχίσει την κατάβαση, όχι όμως τις τελικές εισαγωγές δεδομένων για πορεία και προορισμό.

Όμως και αυτός ο παράγοντας, ιατρικής έκτακτης ανάγκης (λιποθυμίας ή θανάτου του πιλότου) δεν εξηγεί το ότι το αεροπλάνο άρχισε να χάνει ύψος. Ο αυτόματος πιλότος θα το είχε κρατήσει σε κανονική πτήση μέχρι το Ντίσελντορφ. Μόνο ανθρώπινη επέμβαση θα είχε αποσυνδέσει τον αυτόματο πιλότο.

Ο αυτόματος πιλότος καθορίζει μόνο το ύψος και την πορεία (βλ. επεξηγητική φωτογραφία στην αρχή της ανάρτησης). Η ταχύτητα και λειτουργεία των μηχανών ελέγχεται από άλλο αυτοματισμό, παράλληλο αλλά ξεχωριστό του αυτόματου πιλότου, που λέγεται ώτο-θρότλ. Η ταχύτητα έμεινε σταθερή, άρα μόνο ένας διακόπτης ενοχλήθηκε: του αυτόματου πιλότου, και, μόνο όσον αφορά το υψόμετρο, όχι την πορεία. Υπάρχουν διαφορετικά κουμπιά για υψόμετρο και για πορεία στον αυτόματο πιλότο, και ένα τρίτο κουμπί που αποσυνδέει τον αυτόματο πιλότο στο σύνολό του. Για να αλλάξει πορεία το αεροπλάνο, ή για να ξεκινήσει προσγείωση, πρέπει πρώτα να εισαχθούν αρκετά στοιχεία στο κομπιούτερ και μετά να ενεργοποιηθούν οι διακόπτες για να ακολουθήσουν τα καινούργια δεδομένα.

Από εδώ και πέρα μπορούμε να κάνουμε μόνο υποθέσεις, αλλά καμία από αυτές δεν είναι δυνατόν να ισχύσει αν ο πιλότος σκεπτόταν λογικά, ή είχε όλες τις αισθήσεις του.

Πρώτος, λοιπόν, παράγων: Δεν μπήκε στο πιλοτήριο μέλος του πληρώματος να περιμένει να επιστρέψει ο άλλος πιλότος από την τουαλέτα.

Δεύτερος παράγων: Ο πιλότος που έμεινε στο πιλοτήριο έπεσε θύμα ιατρικής εκτάκτου ανάγκης 2-3 λεπτά αφού πήγε στην τουαλέτα ο άλλος πιλότος.

Τρίτος παράγων: Καθώς ο πιλότος έχανε τις αισθήσεις του, ανήμπορος και χωρίς να έχει αρκετή δύναμη και αισθήσεις να επικοινωνήσει με το έδαφος, άρχισε την διαδικασία αλλαγής πορείας προς το κοντινότερο αεροδρόμιο. Μία διαδικασία η οποία θα ξεκινούσε από το να αρχίσει να  χάνει ύψος ακριβώς με την τιμή ανά λεπτό που παρατηρήθηκε. Όμως έχασε τις αισθήσεις του πριν τελειώσει την εισαγωγή δεδομένων στο κομπιούτερ του αυτόματου πιλότου.

Τέταρτος παράγων: οι πόρτες των πιλοτηρίων, μετά τις 11 Σεπτεμβρίου του 2001, είναι αδύνατον να παραβιαστούν από έξω.

Δηλαδή, δύο ανθρώπινα λάθη:
1. Δεν μπήκε μέλος του πληρώματος καμπίνας στο πιλοτήριο.
2. Καθώς έχανε τις αισθήσεις του ο πιλότος επέλεξε να επέμβει στον αυτόματο πιλότο αντί να ξεκλειδώσει την πόρτα για τον συνάδελφό του και να την αφήσει ανοιχτή καθώς λιποθυμούσε.




υγ. Έχοντας προτείνει αυτή την γνώμη μου, ότι η πιθανότητα να πρόκειται για αυτοκτονία είναι αμελητέα μπροστά στις συγκριτικά τόσο αυξημένες πιθανότητες ιατρικής έκτακτης ανάγκης, πρέπει επίσης να πω ότι αν ήθελε να αυτοκτονήσει, διάλεξε το μέρος όπου δεν θα υπήρχαν και θάνατοι στο έδαφος, στοχεύοντας τις Άλπεις. Για να το κάνει όμως αυτό θα έπρεπε να ποντάρει στο ότι ο άλλος πιλότος θα πήγαινε κατά σύμπτωση στην τουαλέτα ακριβώς την στιγμή που πήγε. Αν ο πιλότος είχε βγει από το πιλοτήριο για οποιονδήποτε λόγο εκτός από το να πάει στην τουαλέτα, ήταν υποχρεομένοι να το είχαν ανακοινώσει στο έδαφος από τον ασύρματο. Χωρίς αμφιβολία, υπάρχουν πολλές ενδείξεις για το ότι ίσως ήταν αυτοκτονία. Αλλά η πραγματικότητα είναι πάντα πιο περίεργη, και πιο απλή, από τις υποθέσεις που εκάστοτε γίνονται. Φαίνεται πως η "αυτοκτονία του πιλότου" είναι η πρώτη διαθέσιμη δικαιολογία στην οποίαν πηγαίνει κανείς αρχικά --όπως και στην πτήση 370 στην Μαλαισία πέρσι. Η αυτοκτονία είναι πάντα πολύ πιο συμφέρουσα για τις εταιρείες από την παραδοχή σφάλματος ή προβλήματος στους κανονισμούς ή την επαγγελματικότητα των πληρωμάτων, ή την κατασκευή των αεροπλάνων...










6 σχόλια:

  1. 9m ago
    11:45
    Marseille prosecutor says co-pilot put plane into a dive
    http://www.theguardian.com/world/live/2015/mar/26/germanwings-plane-crash-investigation-press-conference-live-updates-4u9525

    ΑπάντησηΔιαγραφή
    Απαντήσεις
    1. Καλως ήρθες crispy :-)

      Όλα δείχνουν προς ηθελημένη καταστροφή του αεροπλάνου. Αλλά παραμένει speculation για το κατά πόσο ήταν ηθελημένο και με ποια κίνητρα. Απλά θέλω να δίνω το περισσότερο δυνατόν benefit of the doubt στους πιλότους, πριν δεχτούμε την πιο βολική εξήγηση. Το τυχαίο είναι πολύ πιο τρομακτικό, για τους ανθρώπους, από το ηθελημένο. Έχουμε την ανάγκη να αποδίδουμε φταίξιμο και να μπαίνουν όλα σε λογικά κουτιά.

      Θα περιμένω κι άλλο πριν δεχτώ πως ήταν ηθελημένο... αν και ήδη στην ανάρηση γράφω πόσο πιθανό φαίνεται...

      Καλό σου απόγευμα!

      Διαγραφή
  2. Αρκετά νέος, 28 ετών μόνο... Αν κάποιος θέλει να αυτοκτονήσει ας το κάνει, για τους χψ λόγους του οκ. Το να πάρει όμως και 150 ψυχές μαζι του, είναι νομίζω "αψυχολόγητα τρελό". Και η επιστήμη εδώ σηκώνει τα χέρια ψηλά. Απ' ότι διαβάζω η Lufthansa επιλέγει να προστατέψει την προσωπική του ζωή και δεν δίνει λεπτομέρειες. Αν όμως ήταν ηθελημένο, τότε οι ευθύνες δεν βαραίνουν και την εταιρεία; Δεν γίνονται ψυχολογικά τεστ; Πραγματικά μου φαίνεται αδιανόητο.

    ΑπάντησηΔιαγραφή
    Απαντήσεις
    1. Σωστά! Και αυτό μόλις to ανάλυσα από την σκοπιά μου στην επόμενη ανάρτηση...

      Υπάρχουν Ιατρικά τεστ κάθε εξάμηνο αλλά αυτά δεν περιλαμβάνουν ψυχολογικά τεστ. Αυτά εξαρτώνται από κάθε εταιρία. Στις περισσότερες περιπτώσεις δεν υπάρχουν συγκεκριμένα, νομοθετημένα ψυχολογικά τεστ. Μπορώ να σου πω ότι για να προσληφθούν πιλότοι στις ΗΠΑ περνάνε από τεστ ψυχολογικό πριν οτιδήποτε άλλο. Για την Ευρώπη δεν είμαι σίγουρος, αλλά τα νέα λένε πως όχι, ή τουλάχιστον όχι συστηματικά.

      Ο Κώστας συμφωνεί ότι από την σκοπιά τους στην βιομηχανία στις ΗΠΑ οι διαδικασίες για να προσλαμβάνονται πιλότοι στην Ευρώπη είναι διαφορετικές και απαιτούν λιγότερα φίλτρα και εκπαίδευση. Σημειωτέο ότι ο Κώστας, 24 ετών έχει ήδη πάνω από 3.000 ώρες και είναι και εκπαιδευτής τζετ, ενώ ο δολοφόνος αυτός είχε 630 ώρες 28, ετών.

      Όμως, ένας sociopath που δέχεται να δολοφονήσει 150 ανθρώπους αυτοκτονώντας, είναι σχετικά εύκολο να περάσει τεστ, γιατί η νευρολογία-ψυχολογία αυτή είναι καλά κεκαλυμμένη...

      Δυστυχώς, πολύ δυστυχώς, το μόνο που θα γίνει τώρα θα είναι να γίνει πολύ δύσκολη η ζωή όλων των πιλότων που θα περνάνε καινούργια τεστ τα οποία όμως δεν θα αποτρέψουν τέτοια δυστυχήματα, περισσότερο από το πόσο αποτρέπει τις αεροπειρατείες το να βγάζουμε όλοι παπούτσια και ζώνες στα αεροδρόμια.

      Διαγραφή
  3. Τέταρτος παράγων: οι πόρτες των πιλοτηρίων, μετά τις 11 Σεπτεμβρίου του 2001, είναι αδύνατον να παραβιαστούν από έξω.


    Δεν είμαι γνώστης ή ειδικός, με τον κοινό νου όμως μου φαίνεται εγκληματικά αφελές για να είναι αληθινό. Ειδικά όταν σχεδιάζουμε τα πάντα τόσο προσεκτικά, αφού στέλνουμε αεροσκάφη στο διάστημα.

    ΑπάντησηΔιαγραφή
    Απαντήσεις
    1. Ακριβώς αυτό στο οποίο αναφέρομαι ήδη στην επόμενη ανάρτηση (σήμερα πέφτουν απανωτές).

      Αλλά, για να βλέπουμε και την άλλη σκοπιά, υπάρχει μεγάλο δίλημμα γιατί το να μην μπορεί να ανοίγει η πόρτα απ' έξω είναι για να μην μπορούν ούτε οι αεροσυνοδοί να τις ανοίξουν για έναν αεροπειρατή υπό τρομερές απειλές. Το να μπορεί οποιοσδήποτε να την ανοίξει απ' έξω ανατρέπει το όλο σκεπτικό της ασφαλούς πόρτας --κανείς βέβαια δεν σκέφτηκε ότι είναι δυνατόν να μείνει μόνος του ένας ψυχασθενής πιλότος στο πιλοτήριο.

      Η λύση θα ήταν αυτό που είναι νόμος στις ΗΠΑ, όταν βγαίνει ένας πιλότος έξω, και δεν τυχαίνει να υπάρχει "επιβάτης πιλότος" στην jump seat, να μπαίνει στο πιλοτήριο αεροσυνοδός μέχρι να επιστρέψει ο δεύτερος πιλότος.

      Διαγραφή